医師

3 歳の男児。呼吸困難を主訴に母親に連れられて来院した。1 週間前から夜間の咳嗽が出現し、昨夜から呼吸困難が出現したため…

D問題　第42問

3 歳の男児。呼吸困難を主訴に母親に連れられて来院した。1 週間前から夜間の咳嗽が出現し、昨夜から呼吸困難が出現したため救急外来を受診した。意識は清明。身長92 cm、体重13 kg。体温37.2 ℃。座位で脈拍120/分、整。血圧110/78 mmHg。呼吸数36/分。SpO₂ 96 %（room air）。両側鎖骨上窩に径2 cm の腫瘤を触知する。心音は異常なく、胸部にstridor を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球450 万、Hb 12.1 g/dL、Ht 38%、白血球20,000（芽球14%、好中球27 %、好酸球3 %、単球6 %、リンパ球50 %）、血小板35 万。胸部エックス線写真で縦隔に大きな腫瘤陰影を認める。仰臥位で呼吸困難とチアノーゼが急速に出現し、SpO₂は74 % に低下した。座位に戻しマスク10 L/分の酸素投与でSpO₂は98 % に改善し、呼吸困難は軽減した。適切な対応はどれか。

正答 (2)
正答は (2)。気管挿管です。 3歳の男児で、白血球に芽球が14％出ており、両側鎖骨上窩のリンパ節腫大と、胸部エックス線写真での大きな縦隔腫瘤があります。T細胞性の急性リンパ性白血病・リンパ芽球性リンパ腫が考えられます。腫瘤が気管を圧迫して吸気性喘鳴〈stridor〉が出ており、仰臥位にしただけでSpO₂が74％まで下がりました。いまは座位と酸素で持ち直していますが、いつ窒息してもおかしくない状態なので、気管挿管で気道を確保します。 縦隔腫瘤の患者では、鎮静や筋弛緩、仰臥位で気道がさらにつぶれることがあるので、経験のある医師が、体位や気道確保の準備を十分に整えて行います。気道を確保したうえで、診断を確かめて化学療法を始めます。
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【ほかの選択肢】 (1) 開胸手術　誤り 　　白血病・リンパ腫は化学療法がよく効く腫瘍で、手術はしません (3) 胸腔穿刺　誤り　胸水の記載はありません (4) 気管支拡張薬吸入　誤り 　　気管の外からの圧迫で、喘息のような気管支の収縮ではありません (5) 座位の励行を指示して帰宅　誤り　危険です 【覚えておくこと】 縦隔腫瘤のある小児の鎮静・全身麻酔は、気道閉塞や循環虚脱を起こす危険が非常に高い処置です。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問42（厚生労働省 公表）出典元ページ

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