医師

70 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。…

F問題　第72問

70 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。現病歴：　3 か月前に妻が死亡した後、約1 週間前から生きていくのが非常に辛いと悩んでいた。本日、自宅で意識を失った状態で倒れているところを息子が発見し、救急車を要請した。救急搬送中に10 分間のけいれんを認めた。本人が倒れていた部屋には空の瓶と遺書があった。既往歴：　高血圧症で降圧薬を内服している。生活歴：　息子と2 人暮らし。自宅で農業を営んでいる。家族歴：　特記すべきことはない。現　症：　意識レベルはJCSⅢ-100。身長169 cm、体重72 kg。体温38.8 ℃。心拍数120/分、整。血圧120/82 mmHg。呼吸数32/分。SpO₂ 85 %（リザーバ付マスク10 L/分　酸素投与下）。瞳孔径は左右2.0 mm。対光反射は緩慢である。口の周囲に吐物と唾液の混ざったものを認める。全身に著明な発汗を伴い、全身の筋肉はけいれんしている。検査所見　：　尿所見：淡黄色透明、蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球502 万、Hb 15.1 g/dL、Ht 48 %、白血球12,400、血小板30 万。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.6 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 18 U/L、LD 195 U/L（基準124～222）、ALP 100 U/L（基準38～113）、コリンエステラーゼ〈ChE〉40 U/L（基準240～486）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、血糖240 mg/dL、Na140 mEq/L、K 3.1 mEq/L、Cl 101 mEq/L。CRP 11 mg/dL。心電図は洞性頻脈でST-T 変化は認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比59 %（臥位で撮影）。頭部単純CT で異常を認めない。この患者のトキシドロームで最も考えられるのはどれか。

正答 (1)
正答は (1)。コリン作動性です。 血清コリンエステラーゼが40 U/L（基準240〜486）と著しく低下しています。有機リン系農薬はアセチルコリンエステラーゼを阻害するので、アセチルコリンが分解されずにたまり、全身でコリン作動性の症状が出ます。 ムスカリン様作用　縮瞳、発汗、流涎、気道分泌物の増加、 　　　　　　　　　気管支の収縮、徐脈、下痢・嘔吐、尿失禁 ニコチン様作用　　筋の線維束性収縮、けいれん、筋力低下（呼吸筋の麻痺）、 　　　　　　　　　頻脈、高血圧 中枢神経　　　　　意識障害、けいれん
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この患者の縮瞳、著明な発汗、唾液の増加、全身の筋のけいれん、意識障害がコリン作動性トキシドロームに合います。頻脈はニコチン様作用や低酸素によるものと考えられます。 【ほかの選択肢】 (2) 交感神経興奮性　誤り　散瞳、発汗、頻脈、高血圧（覚醒剤など） (3) 鎮静睡眠作用性　誤り　意識障害、呼吸抑制。発汗や縮瞳は目立ちません (4) オピオイド作動性　誤り　縮瞳、呼吸抑制、意識障害。発汗や筋のけいれんは起こしません (5) ヒスタミン作用性　誤り 【治療】 アトロピンで気道分泌物と気管支の収縮をおさえ、プラリドキシム〈PAM〉で酵素の働きの回復を図ります。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問72（厚生労働省 公表）出典元ページ

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