医師

60 歳の男性。激しい胸痛と息苦しさを主訴に救急車で搬入された。…

F問題　第71問

60 歳の男性。激しい胸痛と息苦しさを主訴に救急車で搬入された。現病歴：　7 日前から10 分程度の平地歩行で前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、5 分程度の休息で症状は消失していた。本日午後10 時に勃起不全の治療薬としてPDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用した。午後10 時30 分から突然の強い胸痛を自覚し、30 分以上持続したため妻が救急車を要請した。既往歴：　10 年前から糖尿病で経口糖尿病薬、1年前から勃起不全に対してPDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用中である。生活歴：　喫煙は10 本/日を40 年間。飲酒は機会飲酒。妻と2 人暮らし。家族歴：　母が糖尿病。現　症：　胸痛で苦悶様の顔貌をしているが呼びかけには応じる。身長169 cm、体重72 kg。体温36.3 ℃。心拍数56/分、整。血圧80/46 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 96 %（room air）。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。12 誘導心電図でII、III、aVF のST 上昇を認める。右側胸部誘導でもST 上昇を認める。心エコー検査では下壁の壁運動低下に加えて右室の壁運動低下も認める。洞調律に復帰後、緊急冠動脈造影検査のためカテーテル室に移動した。平均血圧60 mmHg 以上の維持が困難で、心拍数も120/分を超えて不穏状態となった。次に行う治療で適切なのはどれか。

正答 (5)
正答は (5)。ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉です。 洞調律に戻った後も、平均血圧60 mmHg以上を保てず、頻脈で不穏（脳の血流の低下）になっており、薬では支えきれない心原性ショックです。しかも右室梗塞を合併し、左右の心臓の働きが落ちています。静脈から血液を抜いて人工肺で酸素を加え、動脈へ戻す静脈-動脈（VA）ECMOは、心臓と肺の働きを全体として肩代わりできるので、このような重い循環不全で、冠動脈の再灌流までの命をつなぐ方法として使います（再灌流療法と並行して導入します）。
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【ほかの選択肢】 (1) 植込み型除細動器　誤り 　　致死性不整脈による突然死を防ぐための器具で、急性期のショックの治療ではありません (2) 永久ペースメーカ　誤り 　　徐脈性の不整脈に使います。この患者は頻脈です (3) 補助人工心臓〈VAD〉　誤り 　　心臓移植までのつなぎなどで長期に使う装置で、急性期のショックでまず使うものではありません (4) 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉　誤り 　　左室の負担を減らし冠血流を増やしますが、補助の力は小さく、自分の心臓の拍出にある程度頼るため、この重いショックや右室の機能低下は支えきれません

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問71（厚生労働省 公表）出典元ページ

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