73 歳の男性。発熱と頭痛を主訴に来院した。最近疲れやすく、3 か月間で3 kgの体重減少があった。1 か月前から微熱と…
A問題 第55問
73 歳の男性。発熱と頭痛を主訴に来院した。最近疲れやすく、3 か月間で3 kgの体重減少があった。1 か月前から微熱と頭痛が続き、5 日前から頭痛が強くなった。トイレの場所を間違える、真夜中に食事を要求するなどの異常行動に家族が気付いていたという。意識は混濁。身長168 cm、体重59 kg。体温38.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧140/92 mmHg。神経診察では項部硬直、右眼の外転障害、右顔面の運動麻痺を認める。脳脊髄液所見：外観は水様透明。初圧200 mmH₂O（基準70～170）、細胞数250/mm³（すべて単核球）（基準0 ～2 ）、糖（定量）25 mg/dL（基準50～75）、蛋白（定量）180 mg/dL（基準15～45）、アデノシンデアミナーゼ〈ADA〉15 IU/L（基準8 以下）。頭部単純CT で脳室拡大は認めない。診断はどれか。
- (1)結核性髄膜炎
- (2)重症筋無力症
- (3)正常圧水頭症
- (4)多発性硬化症
- (5)Bell 麻痺
正答 (1)
正答は (1)。結核性髄膜炎です。
数か月の体重減少と易疲労、1か月続く微熱と頭痛という亜急性の経過に、意識障害、項部硬直、脳神経麻痺（右の外転神経と顔面神経）が加わっています。髄液では単核球優位の細胞増多、糖の低下（25 mg/dL）、蛋白の上昇（180 mg/dL）、ADAの上昇があります。結核性髄膜炎の典型です。
結核性髄膜炎は脳底部に炎症が強く、脳神経麻痺や水頭症を起こしやすい病気です。髄液の抗酸菌の塗抹・培養・核酸増幅検査で確かめますが、結果を待たずに抗結核薬を始めます。
【ほかの選択肢】
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(2) 重症筋無力症 発熱や髄液の異常は起こさない 違う
(3) 正常圧水頭症 歩行障害・認知症・尿失禁。脳室が拡大し、髄液は正常 違う
(4) 多発性硬化症 若年に多い。髄液の糖低下は起こさない 違う
(5) Bell麻痺 顔面神経だけの麻痺で、髄液は正常 違う
【髄膜炎の髄液の見分け方】
細菌性 多形核球優位、糖は著明に低下
ウイルス性 単核球優位、糖は正常
結核性・真菌性 単核球優位、糖は低下。結核性ではADA上昇
出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問55（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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