医師

74 歳の男性。腹痛と嘔吐を主訴に救急車で搬入された。前日から腹痛があり食事を摂れなかった。早朝から嘔吐があったため救急…

A問題　第57問

74 歳の男性。腹痛と嘔吐を主訴に救急車で搬入された。前日から腹痛があり食事を摂れなかった。早朝から嘔吐があったため救急車を要請した。28 歳時に十二指腸潰瘍の治療歴がある。顔貌は苦悶様。身長160 cm、体重50 kg。体温37.2 ℃。心拍数144/分、整。血圧86/60 mmHg。呼吸数22/分。SpO₂ 99 %（マスク5 L/分　酸素投与下）。皮膚は湿潤し冷汗あり。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。心音に異常を認めない。腹部は板状硬で筋性防御を認める。血液所見：赤血球599 万、Hb 19.0 g/dL、Ht 55 %、白血球12,000（分葉核好中球87 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球2 %、リンパ球11 %）、血小板19 万、PT-INR 1.2（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白5.6 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD204 U/L（基準124～222）、ALP 46 U/L（基準38～113）、γ-GT 29 U/L（基準13～64）、アミラーゼ235 U/L（基準44～132）、CK 632 U/L（基準59～248）、尿素窒素33 mg/dL、クレアチニン2.2 mg/dL、尿酸16.4 mg/dL、血糖206 mg/dL、HbA1c6.0 %（基準4.9～6.0）、Na 137 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 98 mEq/L、Ca 8.7 mg/dL。CRP 40 mg/dL。肺野条件の腹部CT（別冊No. 26）を別に示す。必要な対応はどれか。

医師 2024年（令和6年） 第57問の図
正答 (2)
正答は (2)。緊急手術です。 【見るところ】 肺野条件の腹部CT（別冊No. 26）では、腹壁のすぐ下、肝臓の前面 から腹部の前方にかけて、腸管の外に大量の空気（腹腔内遊離 ガス）が広がっています。 十二指腸潰瘍の既往がある高齢の男性で、腹痛と嘔吐、板状硬と筋性防御（汎発性腹膜炎の所見）、ショック（心拍数144/分、血圧86/60 mmHg）、炎症反応の著明な上昇（CRP 40 mg/dL）があり、CTで腹腔内に遊離ガスがあります。消化管穿孔による汎発性腹膜炎で敗血症性ショックになっています。輸液と抗菌薬で全身状態を支えながら、緊急手術で穿孔部を閉鎖し、腹腔を洗浄・ドレナージします。
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HbとHtの上昇、BUNとクレアチニンの上昇は脱水を表します。 【ほかの選択肢】 (1) 胃洗浄　　薬物中毒などで行う処置　誤り (3) 血液透析　　腎機能の低下は脱水による。緊急の適応はない　誤り (4) イレウス管挿入　　腸閉塞の減圧で行う　誤り (5) 胸腔ドレナージ　　気胸や胸水で行う　誤り

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問57（厚生労働省 公表）出典元ページ

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