医師

72 歳の女性。…

A問題　第64問

72 歳の女性。①尿量の減少を主訴に来院した。4 日前から嘔吐と下痢があり食事量が低下していた。2 日前から全身倦怠感が出現し、今朝から尿量が減少したため受診した。12 年前から高血圧症で降圧薬を内服している。身長154 cm、体重48 kg（2 週間前の体重51 kg）。脈拍108/分、整。血圧100/52 mmHg。口腔内は乾燥している。胸部と腹部の診察で異常を認めない。尿所見：蛋白1＋、潜血（－）、沈渣に赤血球1 ～3 /HPF、白血球1 ～2 /HPF、円柱はない。尿生化学所見：②尿Na 10 mEq/L。血液所見：赤血球300 万、③Hb 10.0 g/dL、Ht 31 %、白血球9,200、血小板35 万。血液生化学所見：尿素窒素70 mg/dL、④クレアチニン2.5 mg/dL（1 か月前の採血では0.9 mg/dL）、Na 138 mEq/L、⑤K 5.5 mEq/L、Cl 98 mEq/L。下線部のうち、急性腎障害の原因の鑑別に有用なのはどれか。

正答 (2)
正答は (2)。②の尿Na 10 mEq/Lです。 急性腎障害は、原因の場所で、腎前性（腎臓への血流の低下）、腎性（腎臓そのものの障害）、腎後性（尿路の閉塞）に分けます。腎前性と腎性（急性尿細管壊死）を見分けるのに役立つのが、尿中のナトリウムです。 腎前性では、尿細管の働きは保たれ、体液を保とうとしてナトリウムを強く再吸収するので、尿Naが低く（20 mEq/L未満）なり、ナトリウム排泄分画（FENa）も1 %未満になります。急性尿細管壊死では再吸収ができず、尿Naは高くなります。本例は嘔吐・下痢による脱水（体重減少、口腔内乾燥、頻脈、血圧低下）があり、尿Naの低値から腎前性急性腎障害と判断できます。
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【ほかの選択肢】 (1) ①尿量の減少　　原因にかかわらず起こる　　違う (3) ③Hbの低値　　原因の鑑別には役立たない　　違う (4) ④クレアチニンの上昇　　急性腎障害があることを示すが、原因は分からない　　　　　　　　　　　　　　違う (5) ⑤Kの上昇　　腎機能の低下の結果で、原因は分からない違う BUN/クレアチニン比が20を超える（本例は28）ことも腎前性を示唆します。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問64（厚生労働省 公表）出典元ページ

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