医師

80 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると、1 週間前に左大腿に痛みを訴え、市販の痛み止めの内服と湿…

B問題　第30問

80 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると、1 週間前に左大腿に痛みを訴え、市販の痛み止めの内服と湿布薬貼布で様子をみていた。2 日前の夜に39.0 ℃の発熱を認め、昨日悪寒が出現した。本日、呼吸が荒くなり、意識がもうろうとしてきたため家族が救急車を要請した。来院時、意識レベルはJCSⅡ-30。不穏状態である。身長148 cm、体重58 kg。体温39.0 ℃。心拍数144/分、整。血圧70/40 mmHg。呼吸数40/分。SpO₂ 94 %（フェイスマスク6 L/分　酸素投与下）。左大腿部が腫脹し、皮膚表面は硬く暗赤色である。血液所見：赤血球375万、Hb 11.8 g/dL、Ht 35 %、白血球3,000、血小板7.7 万、PT-INR 1.3（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白5.1 g/dL、アルブミン1.9 g/dL、AST47 U/L、ALT 62 U/L、LD 253 U/L（基準124～222）、CK 58 U/L（基準41～153）、尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 130 mEq/L、K 3.9 mEq/L。CRP 28 mg/dL。動脈血ガス分析（フェイスマスク6 L/分　酸素投与下）：pH 7.51、PaCO₂ 18 Torr、PaO₂ 80 Torr、HCO₃⁻ 15 mEq/L。心電図は洞調律。胸部エックス線写真に異常を認めない。大腿部単純CT（別冊No. 2）を別に示す。初期対応で適切でないのはどれか。

医師 2025年（令和7年） 第30問の写真
正答 (3)
正答は (3)。赤血球輸血が適切でないものです。 【画像の見方】 大腿部の単純CT（別冊No. 2）では、左大腿（画像の右側）が右より太く腫れ、筋肉の間や皮下に、黒い粒状の空気（ガス）の影が多数 あります。 左大腿の痛みに続き、高熱、意識障害、頻脈、血圧低下、頻呼吸があり、左大腿は腫れて硬く暗赤色で、CTで軟部組織内のガスを認めます。ガスを作る壊死性軟部組織感染症（壊死性筋膜炎・ガス壊疽）による敗血症性ショックです。初期対応では、血液培養を採ってから広域抗菌薬をすぐに始め、細胞外液（乳酸リンゲル液など）で循環を保ち、緊急に外科的なデブリドマンを行います。Hb 11.8 g/dLで貧血は軽く、いま赤血球輸血を行う理由はありません。
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【ほかの選択肢】いずれも初期対応として適切です。 (1) 胃管留置　　意識障害で嘔吐・誤嚥のおそれがあり、気管挿管や手術に備えて胃の内容を抜く (2) 気管挿管　　意識障害（JCSⅡ-30）、呼吸数40/分で、気道の確保と呼吸の補助が必要 (4) 血液培養検査　　抗菌薬の前に2セット以上採る (5) 乳酸リンゲル液輸液　　敗血症性ショックの初期の輸液

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問30（厚生労働省 公表）出典元ページ

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