医師

76 歳の男性。強いふらつきを主訴に救急車で搬入された。…

F問題　第62問

76 歳の男性。強いふらつきを主訴に救急車で搬入された。現病歴：　3 か月前から倦怠感やふらつきが目立ち、寒がるようになった。動作緩慢、便秘および経口摂取減少も出現したが加齢によるものと本人が思い様子をみていた。本日、倦怠感とふらつきが増強したため妻が救急車を要請した。既往歴：　1 年4 か月前に中咽頭癌に対し化学放射線療法が施行され、6 か月ごとに定期通院中。生活歴：　70 歳まで会社役員。妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は日本酒1 ～2 合/日を40 年間。家族歴：　弟が慢性肝炎。現　症：　意識は清明。身長165 cm、体重60 kg。体温35.8 ℃。心拍数48/分、整。血圧98/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 97 %（room air）。皮膚は乾燥しているが、色素沈着は認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥しているが、咽頭発赤は認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。検査所見：　尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球362 万、Hb 11.7 g/dL、Ht 35 %、白血球4,100、血小板14 万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 34 U/L、ALT 32 U/L、LD 220 U/L（基準124～222）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、血糖92 mg/dL、総コレステロール288 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 2.8 mEq/L、Cl 101 mEq/L、TSH 98μU/mL（基準0.2～4.0）、FT₃1.8 pg/mL（基準2.3～4.3）、FT₄0.1 ng/dL（基準0.8～2.2）、コルチゾール12.4μg/dL（基準5.2～12.6）。CRP 0.1 mg/dL。心電図は洞性徐脈でST-T 変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比48 %。初療室で輸液を開始した。次に行う対応で適切なのはどれか。

正答 (3)
正答は (3)。甲状腺ホルモン薬内服です。 原因である甲状腺ホルモンの不足を補うため、甲状腺ホルモン薬（レボチロキシン）を内服で始めます。高齢者や心臓の病気のある人では、急に多く補うと狭心症や不整脈を起こすおそれがあるので、少ない量から始めて、様子をみながら少しずつ増やします。なお、副腎皮質機能低下症を合併していると、甲状腺ホルモンだけを先に補うことで副腎不全が悪化することがあるため、先に副腎の働きを確かめておきます。この患者はコルチゾールが12.4 μg/dLと保たれています。 【ほかの選択肢】
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(1) 利尿薬静注　誤り 　　粘液水腫による浮腫は利尿薬ではとれず、脱水（皮膚・口腔内の乾燥）と低カリウム血症を悪化させます (2) ヨウ素含有食品摂取　誤り 　　日本ではヨウ素の不足はまれで、甲状腺の障害による機能低下はヨウ素では治りません (4) 脂質異常症治療薬内服　誤り 　　コレステロールの上昇は甲状腺機能低下症によるもので、甲状腺ホルモンの補充で改善します。まず原因を治療します (5) 塩化カリウム液急速静注　誤り 　　カリウムを急速に静注すると心停止を起こす危険があり、禁忌です。補充はうすめた液をゆっくり点滴します 　　（塩化カリウム注の添付文書では、濃度40 mEq/L以下、速度20 mEq/時以下とされています）

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問62（厚生労働省 公表）出典元ページ

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