63 歳の男性。左腰背部痛を主訴に来院した。昨日、突然、左腰背部に痛みが出現した。痛みが改善しないため受診した。体温36…
A問題 第52問
63 歳の男性。左腰背部痛を主訴に来院した。昨日、突然、左腰背部に痛みが出現した。痛みが改善しないため受診した。体温36.8 ℃。脈拍112/分、不整。血圧156/102 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。左肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見：蛋白2＋、糖1＋、潜血1＋、沈渣に赤血球10～20/HPF、白血球1 ～4 /HPF、細菌（－）。血液所見：赤血球522 万、Hb 17.0 g/dL、Ht 49 %、白血球12,200、血小板15 万、D ダイマー10μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、AST 76 U/L、ALT 113 U/L、LD 750 U/L（基準124～222）、ALP 132 U/L（基準38～113）、γ-GT84 U/L（基準13～64）、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸7.2 mg/dL、血糖139 mg/dL、HbA1c 7.3 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール238 mg/dL、トリグリセリド183 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 99 mEq/L。CRP 2.0 mg/dL。12 誘導心電図で心房細動を認める。胸腹部造影CT の水平断像（別冊No. 21Ａ）と冠状断像（別冊No. 21Ｂ）とを別に示す。この患者の病態の原因で考えられるのはどれか。
- (1)高血圧
- (2)糖尿病
- (3)腎盂腎炎
- (4)心房細動
- (5)脂質異常症
正答 (4)
正答は (4)。心房細動です。
【画像の見方】
造影CTの水平断像（別冊No. 21A）と冠状断像（別冊No. 21B）では、左腎の一部が楔状に造影されていません（くさび形の造影欠損）。
右腎は均一に造影されています。
突然の左腰背部痛、肋骨脊柱角の叩打痛、血尿、LDの著しい上昇、Dダイマーの上昇があり、造影CTで左腎の楔状の造影欠損を認めます。腎梗塞です。心房細動があり、左心房でできた血栓が腎動脈に流れて詰まった（心原性塞栓症）と考えます。抗凝固療法を行い、ほかの臓器への塞栓（脳梗塞など）にも注意します。
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【ほかの選択肢】
(1) 高血圧 動脈硬化の危険因子だが、突然の塞栓の原因ではない。腎梗塞の痛みで血圧が上がることもある 違う
(2) 糖尿病 動脈硬化の危険因子で、この急な病態の直接の原因ではない 違う
(3) 腎盂腎炎 発熱・膿尿・細菌尿がなく、合わない 違う
(5) 脂質異常症 動脈硬化の危険因子で、直接の原因ではない違う
【腎梗塞を疑う手がかり】
尿管結石に似た痛みなのに結石がなく、LDが著しく高いときは腎梗塞を考え、造影CTを撮ります。
出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問52（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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