薬剤師

58 歳男性。身長162 cm、体重88 kg。10 年前から健康診断で、高血圧及び高血糖を指摘されていたが放置していた…

薬学実践問題（実務）　第291問

58 歳男性。身長162 cm、体重88 kg。10 年前から健康診断で、高血圧及び高血糖を指摘されていたが放置していた。喫煙歴30 年（1 日10 本程度）、20 歳ごろよりビール大びん2 本と日本酒1 合程度をほぼ毎日飲酒していた。数ヶ月前より、全身倦怠感が次第に強くなってきているのを自覚していたが、本日、外出中に駅の階段で動けなくなり、救急搬送された。（来院時の所見及び検査値）意識は清明であり、四肢に運動・感覚障害は認めない。血圧190/110 mmHg、心拍数72 拍/分、AST 210 IU/L、ALT 150 IU/L、γ︲GTP 175 IU/L、血清クレアチニン値0.71 mg/dL、血清浸透圧300 mOsm/L、血糖値310 mg/dL、HbA1c 10.5％（NGSP 値）、尿糖（3+）、尿中アルブミン正常、尿蛋白（-）、尿中ケトン体（3+）、浮腫（-）上記患者は、1 ヶ月の入院加療後退院し、以下の処方で通院治療を続け、3 年が経過した。（処方1 ）メトホルミン塩酸塩錠500 mg　1 回1 錠（1 日3 錠）1 日3 回　朝昼夕食後　28 日分（処方2 ）シタグリプチンリン酸塩水和物錠50 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　　　28 日分（処方3 ）アムロジピン錠10 mg　1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回　朝食後　　　28 日分運動療法及び食事療法も指導されたとおり実践しており、処方された薬剤は指示どおり服薬していたが、飲酒はやめられないと話している。今回の検査で以下の結果となり、再教育のため入院となった。（所見及び検査値）入院時体重68 kg、血圧140/85 mmHg、心拍数70 拍/分、AST 35 IU/L、ALT 42 IU/L、γ︲GTP 162 IU/L、血清クレアチニン値2.6 mg/dL、空腹時血糖値180 mg/dL、HbA1c 8.2％（NGSP 値）、尿糖（+）、尿蛋白（2+）、尿中ケトン体（-）、下肢浮腫（-）この患者に対する処方提案のうち、適切なのはどれか。2つ選べ。

正答 (2)(4)
正答は (2)と(4)。腎機能が落ちたので腎臓で排泄されるシタグリプチンを胆汁排泄のリナグリプチンに変え、蛋白尿にはテルミサルタンを加えます。 血清クレアチニンが 2.6 mg/dL に上がり、尿蛋白（2+）で、糖尿病性腎症が進んだと考えられます。61歳の男性で計算すると eGFR はおよそ 21 mL/min/1.73 m² です。リナグリプチンは主に胆汁から排泄され、腎機能で量を変えずに使えます。ARB は糸球体の内圧を下げ、蛋白尿を減らして腎臓を守る効果が期待できます。 【ほかの選択肢】
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(1) メトホルミンは重い腎機能障害（eGFR 30 未満）では禁忌で、増量どころか中止を考える　誤り (3) 浮腫がなく、フロセミドを加える理由はない　誤り (5) アムロジピンは1日 10 mg がすでに上限の量　誤り

出典：第107回 薬剤師国家試験 問291（厚生労働省 公表）出典元ページ

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