薬剤師

75 歳女性。65 歳のときに脂質異常症と診断されたが、薬物治療は受けていなかった。昨夜、右手に力が入りにくくなり、しば…

薬学実践問題（実務）　第287問

75 歳女性。65 歳のときに脂質異常症と診断されたが、薬物治療は受けていなかった。昨夜、右手に力が入りにくくなり、しばらくすると回復した。本日、午前6 時頃に起床したが、午前7 時頃に右上肢の痺れが現れ、次第に悪化した。ろれつが回らなくなる症状が現れたため、家族が救急車を呼び、午前7 時 50 分に救急外来へ搬送された。検査の結果、脳梗塞と診断された。また頭蓋内出血は認められなかった。診断時の時刻は午前8 時 30 分であり、直ちに治療を開始することとなった。不整脈の既往はなく、搬送時の身体所見及び血液検査結果は以下のとおりであった。（身体所見）身長 151 cm、体重 57 kg、意識清明、血圧 192/102 mmHg、脈拍 90 拍/分（整）（血液検査）白血球 6,200/μL、CRP 0.4 mg/dL、AST 42 IU/L、ALT 36 IU/L、血清クレアチニン 0.9 mg/dL、BUN 20 mg/dL、eGFR 46.6 mL/min/1.73 m²この患者の脳梗塞急性期に対する治療薬として、適切なのはどれか。２つ選べ。

正答 (1)(2)(3) のうち、いずれか2つ
正答は (1)(2)(3) のうち、いずれか2つ。発症から約1時間半の心原性ではない脳梗塞で、アルテプラーゼ・エダラボン・オザグレルのどれも使う余地があるとされました。 6時の起床時には症状がなく、7時ごろに現れたので、発症は7時ごろです。8時30分の診断はアルテプラーゼの条件である発症後 4.5時間以内に入ります。エダラボンは発症後24時間以内に始める脳保護薬で、禁忌の重い腎機能障害に eGFR 46.6 は当たりません。オザグレルは脳血栓症の急性期に使う抗血小板薬で、脳塞栓症には禁忌ですが、不整脈がなく脈も整なので、心原性ではないと考えられます（問286）。
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ただ、血圧 192/102 mmHg は、降圧しても収縮期 185 mmHg 以上か拡張期 110 mmHg 以上が続けばアルテプラーゼが禁忌になる値です。また、アルテプラーゼの投与後24時間以内は抗血栓薬を使わないことが望ましいとされ（添付文書）、(1) と (3) は同時には使いにくい組合せです。降圧して基準を下回ればアルテプラーゼも使えるなど、条件によって選ぶ薬が変わるため、(1)〜(3) のどの2つを選んでも正解とされたと考えられます（厚生労働省は理由を公表していません）。 【ほかの選択肢】 (4) ダビガトランは非弁膜症性心房細動の患者の脳卒中の発症を抑える薬。心房細動はなく、脳梗塞の急性期の治療薬でもない　誤り (5) ファスジルはくも膜下出血の術後の脳血管攣縮に使う薬で、脳梗塞の急性期には使わない　誤り

出典：第111回 薬剤師国家試験 問287（厚生労働省 公表）出典元ページ

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