38 歳の男性。交通外傷後の右胸部痛と呼吸困難とを主訴に救急車で搬入された。乗用車運転中に中央分離帯に正面衝突し胸部を強…
B問題 第35問
38 歳の男性。交通外傷後の右胸部痛と呼吸困難とを主訴に救急車で搬入された。乗用車運転中に中央分離帯に正面衝突し胸部を強打した。意識は清明。体温35.4 ℃。心拍数108/分、整。血圧88/60 mmHg。呼吸数28/分。SpO₂ 88 %（リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下）。瞳孔径は両側4 mm で対光反射は正常である。発声は可能で口腔内分泌物はない。毛細血管再充満時間3 秒である。皮膚には冷汗と湿潤を認める。頸静脈の怒張がみられる。右胸部は視診で胸郭膨隆、触診で皮下気腫、打診で鼓音および聴診で呼吸音減弱を認める。心音に異常を認めない。直ちに行うべき治療はどれか。
- (1)胸腔穿刺
- (2)低体温療法
- (3)浸透圧利尿薬投与
- (4)乳酸リンゲル液大量投与
- (5)非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
正答 (1)
正答は (1)。胸腔穿刺です。
胸部の強打の後に、呼吸困難、高度の低酸素、ショック（頻脈、血圧低下、冷汗）、頸静脈の怒張があります。右胸部は膨隆し、皮下気腫、打診で鼓音、呼吸音の減弱があります。右の緊張性気胸です。胸腔内の圧が上がって縦隔が押され、心臓へ戻る静脈血が妨げられて閉塞性ショックになっています。
緊張性気胸は身体所見で診断し、X線写真を待たずに直ちに胸腔を穿刺して脱気（減圧）します。そのあと胸腔ドレーンを入れます。
【ほかの選択肢】
(2) 低体温療法 適応がない。外傷では低体温はむしろ防ぐ 誤り
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(3) 浸透圧利尿薬投与 頭蓋内圧亢進の治療 誤り
(4) 乳酸リンゲル液大量投与 ショックの原因は出血ではなく胸腔内の圧の上昇で、輸液だけでは改善しない 誤り
(5) NPPV 陽圧をかけると気胸がさらに悪くなる 誤り
【外傷初期診療で見つけてすぐ処置する胸部外傷】
緊張性気胸、心タンポナーデ、大量血胸、開放性気胸、フレイルチェスト、気道閉塞。
出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問35（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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