医師

64 歳の男性。定期受診で来院した。8 年前に糖尿病、1 年半前に急性前壁心筋梗塞を発症し慢性心不全と診断され自宅近くの…

D問題　第32問

64 歳の男性。定期受診で来院した。8 年前に糖尿病、1 年半前に急性前壁心筋梗塞を発症し慢性心不全と診断され自宅近くの診療所に通院している。アスピリン、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、カルベジロール、スピロノラクトン、スタチン及びプロトンポンプ阻害薬を内服している。定期受診時に浮腫を認めた。意識は清明。身長170 cm、体重80 kg。体温36.2 ℃。脈拍84/分、整。血圧108/76 mmHg。SpO₂ 98 %（room air）。皮膚は湿潤。頸静脈の怒張を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両下腿に浮腫を認める。尿所見：蛋白（－）、糖1＋。血液所見：赤血球436 万、Hb 13.2 g/dL、白血球8,000、血小板28 万。血液生化学所見：総ビリルビン1.2 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 42 U/L、CK 72 U/L（基準59～248）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖124 mg/dL、HbA1c 6.9 %（基準4.9～6.0）、LDL コレステロール80 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 4.8 mEq/L、BNP 216 pg/mL（基準18.4 以下）。CRP 0.8 mg/dL。12 誘導心電図（別冊No. 11）を別に示す。胸部エックス線写真で心陰影の拡大と軽度のうっ血を示す。心エコー検査で駆出率42 %、前壁の菲薄化を認め、下大静脈径の増大と呼吸性変動の低下を認める。予後を改善するために追加すべき薬剤はどれか。

医師 2024年（令和6年） 第32問の写真
正答 (3)
正答は (3)。SGLT2阻害薬です。 1年半前の前壁心筋梗塞の後の慢性心不全で、心電図ではV1〜V3の異常Q波（陳旧性前壁梗塞）があり、心エコーで駆出率42％、前壁の菲薄化があります。いまは浮腫・頸静脈怒張・BNP上昇があり、うっ血が悪化しています。 この患者はすでにACE阻害薬、β遮断薬（カルベジロール）、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトン）を内服しています。駆出率の低下した心不全で予後を改善する薬として、これらにSGLT2阻害薬を加えることが勧められています。SGLT2阻害薬は糖尿病の有無にかかわらず心不全の入院や心血管死を減らし、腎臓を守る効果もあります。駆出率42％は軽度低下した心不全の範囲で、SGLT2阻害薬はこの範囲でも有用とされます。
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【ほかの選択肢】 (1) α遮断薬　誤り　心不全の予後を改善しません (2) ベラパミル　誤り 　　心収縮を弱める非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬で、駆出率の低下した心不全では避けます (4) スルホニル尿素薬　誤り 　　低血糖を起こしやすく、心不全の予後改善効果はありません (5) アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬　誤り 　　ACE阻害薬との併用は高カリウム血症や腎障害を増やし、勧められません 【あわせて】 うっ血そのものにはループ利尿薬を使います。 ACE阻害薬をアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬〈ARNI〉に切り替えることも選択肢です。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問32（厚生労働省 公表）出典元ページ

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