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74 歳の女性。蛋白尿を指摘されて来院した。昨年の特定健康診査で蛋白尿を指摘されたが、症状がなかったのでそのままにしてい…

D問題　第40問

74 歳の女性。蛋白尿を指摘されて来院した。昨年の特定健康診査で蛋白尿を指摘されたが、症状がなかったのでそのままにしていた。今年の特定健康診査でも蛋白尿を指摘されて受診した。既往歴に特記すべきことはない。体調不良はなく就業しており、自宅で時々測定している血圧は120/70 mmHg 前後である。体重は増減なく安定しているが、両下腿にごく軽度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：比重1.015、pH 6.0、蛋白3＋、糖（－）、潜血（－）、随時尿の尿蛋白/クレアチニン比は2.5 g/gCr（基準0.15 未満）。尿沈渣に赤血球1 ～4 /HPF、白血球1 ～4 /HPF、硝子円柱1 ～4 /HPF、顆粒円柱と幅広円柱を少数認める。血液生化学所見：クレアチニン0.7 mg/dL、eGFR 61.6 mL/分/1.73 m²。腹部超音波検査では腎臓に異常を認めない。最も考えられるのはどれか。

正答 (2)
正答は (2)。膜性腎症です。 74歳の女性で、症状のないまま蛋白尿が続き、尿蛋白/クレアチニン比2.5 g/gCrと多く、軽い浮腫があります。一方、尿潜血は陰性で血尿はほとんどなく、腎機能も保たれ、腎臓の形にも異常がありません。高齢者で、ゆっくりと蛋白尿が増えて浮腫が出てくる血尿の乏しい腎症として、膜性腎症が最も考えられます。膜性腎症は高齢者の一次性ネフローゼ症候群の原因として多い病気です。 【ほかの選択肢】 (1) IgA腎症　誤り 　　血尿（顕微鏡的血尿、上気道炎後の肉眼的血尿）が主な所見です
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(3) 多発性嚢胞腎　誤り　超音波で両側の腎臓に多数の嚢胞が見えます (4) 微小変化型ネフローゼ症候群　誤り 　　小児・若年者に多く、数日で急に浮腫が出て、高度の蛋白尿になります (5) 特発性半月体形成性糸球体腎炎　誤り 　　血尿を伴い、数週から数か月で腎機能が急速に悪化します 【膜性腎症で調べること】 悪性腫瘍、薬剤、感染症（B型肝炎など）、全身性エリテマトーデスが原因になる二次性のものがあるので、これらを探します。 一次性の多くは、抗PLA2R抗体が関わっています。 診断の確定には腎生検を行います。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問40（厚生労働省 公表）出典元ページ

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