医師

47 歳の女性。腹部膨満感を主訴に来院した。3 年前から全身の皮膚瘙痒感を自覚していたがそのままにしていた。3 か月前か…

D問題　第36問

47 歳の女性。腹部膨満感を主訴に来院した。3 年前から全身の皮膚瘙痒感を自覚していたがそのままにしていた。3 か月前から腹部が張った感じが出現し、徐々に増悪したため受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。常用薬やサプリメントの服用はない。意識は清明。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に黄染を認める。前胸部のくも状血管拡張と手掌紅斑を認める。腹部は膨隆し波動を認める。下腿に浮腫を認める。血液所見：赤血球324 万、Hb 9.6 g/dL、白血球6,700、血小板3.5 万、PT-INR 1.8（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、IgG 1,710 mg/dL（基準861～1,747）、IgA 342 mg/dL（基準93～393）、IgM 980 mg/dL（基準50～269）、総ビリルビン3.6 mg/dL、AST 42 U/L、ALT 36 U/L、ALP 393 U/L（基準38～113）、γ-GT 462 U/L（基　準　9 ～32）、Cu 124μg/dL（基準68～128）。免疫血清学所見：HBs 抗原陰性、HCV 抗体陰性。腹部超音波検査で多量の腹水を認め、肝辺縁は鈍化し、表面は不整、肝実質も不均一である。肝臓に腫瘤を認めない。肝内胆管の拡張を認めない。診断のために行うべき検査はどれか。

正答 (5)
正答は (5)。抗ミトコンドリア抗体測定です。 中年の女性で、長く続く皮膚の瘙痒感があり、ALPとγ-GTが著しく高く（胆汁うっ滞型の肝障害）、IgMが高い値です。肝内胆管の拡張はなく、飲酒歴や薬剤、ウイルス肝炎もありません。原発性胆汁性胆管炎〈PBC〉を考えます。すでに黄疸、腹水、血小板減少、PT-INRの延長、くも状血管腫、手掌紅斑があり、肝硬変まで進んでいます。PBCは抗ミトコンドリア抗体（特に抗M2抗体）が9割ほどの患者で陽性で、診断に最も役立ちます。治療はウルソデオキシコール酸で、進んだ肝硬変では肝移植を考えます。
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【ほかの選択肢】 (1) 腹部造影CT　誤り 　　肝硬変の形や合併症はみられますが、原因の診断はできません (2) 経皮的肝生検　誤り 　　血小板3.5万、PT-INR 1.8、大量の腹水があり、出血の危険が高く 　　行えません。まず血液検査で診断します (3) 薬剤リンパ球刺激試験　誤り 　　薬剤性肝障害を疑うときの検査ですが、薬もサプリメントも使っていません (4) 血清セルロプラスミン測定　誤り 　　Wilson病の検査です。Wilson病はふつう若い年齢で発症し、血清Cuは低いことが多い病気です

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問36（厚生労働省 公表）出典元ページ

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