68 歳の女性。右上肢の腫れと強い痛みを主訴に来院した。昨夜から右中指の腫れと痛みを自覚していたが、今朝には腫脹と強い痛…
D問題 第24問
68 歳の女性。右上肢の腫れと強い痛みを主訴に来院した。昨夜から右中指の腫れと痛みを自覚していたが、今朝には腫脹と強い痛みが上腕まで拡大し、我慢することが出来なくなったため受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温37.9 ℃。脈拍112/分、整。血圧82/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 99 %（room air）。右手から上腕部の腫脹と圧痛を認める。右中指から手首にかけての皮膚所見（別冊No. 9Ａ）を別に示す。血液所見：Hb 12.3 g/dL、白血球16,300、血小板20 万。血液生化学所見：アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 88 U/L、ALT 20 U/L、LD 310 U/L（基準124～222）、CK 720 U/L（基準41～153）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL。CRP 30 mg/dL。右上腕造影CT では筋間組織に液体貯留と筋肉内の造影不良域を認めるが、ガス像は認めない。来院翌日に陽性となった血液培養のボトル内容のGram 染色標本（別冊No. 9Ｂ）を別に示す。原因微生物はどれか。
- (1)Clostridium perfringens
- (2)Pseudomonas aeruginosa
- (3)Staphylococcus aureus
- (4)Streptococcus pyogenes
- (5)Vibrio vulnificus
正答 (4)
正答は (4)。Streptococcus pyogenes です。
【図の見どころ】
皮膚の写真（9A）：中指から手掌・手首にかけて、暗い紫色に
変わった皮膚と、血の混じった水疱、壊死がみられます。
Gram染色（9B）：紫色（陽性）の球菌が長い鎖のように連なっています。
レンサ球菌です。
数時間で急速に広がる強い痛みと腫れ、紫斑・血疱、CKの上昇、CTでの筋膜に沿った液体貯留から、壊死性軟部組織感染症（壊死性筋膜炎）を考えます。血圧が下がり、腎機能・肝機能の障害もあり、劇症型溶血性レンサ球菌感染症（レンサ球菌性毒素性ショック症候群）の状態です。A群β溶血性レンサ球菌〈S. pyogenes〉が代表的な原因菌です。直ちに外科的なデブリドマンを行い、ペニシリン系抗菌薬にクリンダマイシン（毒素の産生を抑える）を加えて治療します。
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【ほかの選択肢】
(1) Clostridium perfringens 誤り
大型のGram陽性桿菌で、ガス壊疽を起こします。CTでガス像がないことからも否定的です
(2) Pseudomonas aeruginosa 誤り Gram陰性桿菌です
(3) Staphylococcus aureus 誤り
Gram陽性球菌ですが、ブドウの房のような塊をつくります
(5) Vibrio vulnificus 誤り
Gram陰性の桿菌です。肝硬変の人が生の魚介を食べたり、海水で傷口が汚れたりして起こる壊死性筋膜炎の原因です
出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問24（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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