67 歳の女性。発熱と腹痛を主訴に転院した。4 週間前から重症急性膵炎の診断で自宅近くの病院に入院していた。絶食、大量輸…
D問題 第62問
67 歳の女性。発熱と腹痛を主訴に転院した。4 週間前から重症急性膵炎の診断で自宅近くの病院に入院していた。絶食、大量輸液および蛋白分解酵素阻害薬の治療により改善したが、5 日前から発熱と腹痛が出現し、抗菌薬投与で改善しないため転院した。意識は清明。体温37.6 ℃。心拍数84/分、整。血圧128/80 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 98 %（room air）。心窩部に圧痛を認めるが反跳痛や筋性防御を認めない。血液所見：赤血球430 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 35 %、白血球11,100、血小板25 万。血液生化学所見：アルブミン2.9 g/dL、AST 27 U/L、ALT 17 U/L、LD 220 U/L（基準124～222）、アミラーゼ58 U/L（基準44～132）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL。CRP 17 mg/dL。腹部造影CT（別冊No. 25）を別に示す。診断はどれか。
- (1)慢性膵炎
- (2)膵仮性囊胞
- (3)膵・胆管合流異常症
- (4)被包化膵臓壊死〈WON〉
- (5)膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉
正答 (4)
正答は (4)。被包化膵臓壊死〈WON〉です。
重症急性膵炎の発症から4週間たち、発熱と腹痛が出ています。腹部造影CTでは、膵臓のあった場所から胃の背側にかけて、壁で囲まれた大きな低吸収域があり、内部の濃度は均一ではありません（液体と壊死組織が混じっています）。壊死性膵炎の後、4週以降に壊死物質と液体が被膜で囲まれたものが被包化膵臓壊死〈WON〉です。抗菌薬で改善しない発熱とCRP 17 mg/dLの上昇から、感染を合併した感染性WONと考えられます。治療は、超音波内視鏡下のドレナージから始め、必要に応じて内視鏡的ネクロセクトミーへと段階的に進めます。
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【ほかの選択肢】
(1) 慢性膵炎 誤り 膵石や膵管の不整な拡張が特徴です
(2) 膵仮性嚢胞 誤り
壊死を伴わない浮腫性膵炎の後にできる、内部が均一な
液体だけの嚢胞です
(3) 膵・胆管合流異常症 誤り 先天的な合流の形の異常です
(5) IPMN 誤り 膵管とつながるぶどうの房状の嚢胞です
【膵炎後の液体貯留の分類】
4週未満 急性膵周囲液体貯留（浮腫性）、急性壊死性貯留（壊死性）
4週以降 膵仮性嚢胞（浮腫性）、被包化膵臓壊死（壊死性）
出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問62（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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