医師

52 歳の男性。2 週間前から続く38 ℃台の発熱と咳嗽を主訴に来院した。気管支鏡検査を施行後に入院した。職場で咳が出る…

D問題　第64問

52 歳の男性。2 週間前から続く38 ℃台の発熱と咳嗽を主訴に来院した。気管支鏡検査を施行後に入院した。職場で咳が出るが、自宅で咳は出ない。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴は40 本/日を20 歳～48 歳。自宅は築30 年の一軒家。職業歴は5 年前まで会社員、5 年前からキノコの屋内栽培に従事している。意識は清明。身長163 cm、体重61 kg。体温37.3 ℃。脈拍84/分、整。血圧132/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 94 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球440 万、Hb 13.6 g/dL、白血球4,200、血小板21 万。血液生化学所見：KL-6 1,300 U/mL（基準500 未満）。免疫血清学所見：CRP 3.1 mg/dL、抗核抗体陰性。胸部エックス線写真にて両側肺野に粒状影と淡い浸潤影を認めた。胸部CT で粒状影とすりガラス影を認めた。入院後、発熱と咳嗽は速やかに自然寛解した。入院7 日目、SpO₂は98 %（room air）であり帰宅試験を行ったが、症状は再燃しないため入院10 日目に退院した。この疾患で特徴的な所見はどれか。

正答 (4)
正答は (4)。気管支肺胞洗浄〈BAL〉：リンパ球分画増加です。 キノコの屋内栽培に従事してから発熱と咳嗽が出て、職場で咳が出て自宅では出ないこと、入院すると自然に治まることから、キノコの胞子を吸い込んで起こる過敏性肺炎（キノコ栽培者肺）です。KL-6の上昇、胸部CTの粒状影とすりガラス影も合います。帰宅しても再燃しなかったので、自宅の環境（夏型過敏性肺炎のカビ）ではなく、職場の抗原が原因と考えられます。過敏性肺炎では、BAL液のリンパ球分画が著しく増えます。 【ほかの選択肢】 (1) 喀痰：抗酸菌塗抹陽性　誤り　抗原を避けるだけで治る経過は合いません
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(2) 生化学検査：血清IgA高値　誤り　特徴的な所見ではありません (3) 呼吸機能検査FEV₁％：60％以下　誤り 　　過敏性肺炎は拘束性障害と拡散障害が主で、閉塞性障害ではありません (5) 経気管支肺生検：びまん性肺胞障害〈DAD〉　誤り 　　DADはARDSや急性間質性肺炎の病理像です。 　　過敏性肺炎では、細気管支の周りのリンパ球浸潤や小さな肉芽腫がみられます 【治療】 抗原から離れることが最も大事で、この患者では職場環境の改善や配置転換を考えます。重い場合は副腎皮質ステロイドを使います。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問64（厚生労働省 公表）出典元ページ

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