医師

62 歳の男性。動悸と呼吸困難を主訴に来院した。以前の健診で心雑音を指摘されたが、自覚症状がないのでそのままにしていた。…

D問題　第69問

62 歳の男性。動悸と呼吸困難を主訴に来院した。以前の健診で心雑音を指摘されたが、自覚症状がないのでそのままにしていた。3 か月前から動悸があり、最近は徐々に持続時間が長くなっている。自分で脈を触れたところ脈のリズムは不整だったという。1 週間前から就寝時に息苦しさがあり不眠である。3 日前からは体動時の息苦しさも出現している。2 日前の動悸発作は約1 時間持続していた。身長168 cm、体重67 kg。体温36.0 ℃。脈拍68/分、整。血圧120/68 mmHg。呼吸数14/分。SpO₂ 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音は心尖部を最強点とするLevine 3/6 の汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下腿浮腫を認めない。血液所見：赤血球411 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球7,600、血小板24 万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、AST 30 U/L、ALT 22 U/L、LD 201 U/L（基準124～222）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 110 mEq/L、TSH 0.2μU/mL（基準0.2～4.0）、FT₄1.0 ng/dL（基準0.8～2.2）、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉408 pg/mL（基準18.4 以下）。CRP 0.1 mg/dL。非発作時の心電図（別冊No. 29Ａ）、胸部エックス線写真（別冊No. 29Ｂ）、心エコー検査の傍胸骨長軸像（別冊No. 29Ｃ）及び心尖部四腔断層像（別冊No. 29Ｄ）を別に示す。この患者の病態で考えられるのはどれか。2 つ選べ。

医師 2024年（令和6年） 第69問の写真（1/3）医師 2024年（令和6年） 第69問の写真（2/3）医師 2024年（令和6年） 第69問の写真（3/3）
正答 (3)(4)
正答は (3)と(4)。心不全と心房細動です。 【心房細動】 発作的な動悸が持続時間を延ばしながら繰り返し、自分で脈を触れると不整だったことから、発作性心房細動と考えます。 非発作時の心電図は洞調律で、P波がはっきりあります。 【心不全】 夜間の息苦しさ（発作性夜間呼吸困難）、労作時の息苦しさ、BNP 408 pg/mLの上昇があります。 心尖部の汎収縮期雑音、胸部エックス線写真での心拡大、心エコーのカラードプラでの左房へ向かう大きな逆流ジェットから、僧帽弁閉鎖不全症があり、そこに心房細動が加わって心不全が悪化したと考えられます。
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僧帽弁閉鎖不全症では左房が拡大し、心房細動を起こしやすくなります。 【ほかの選択肢】 (1) 肺炎　誤り　発熱がなく、CRPも0.1 mg/dLです (2) 貧血　誤り　Hb 13.7 g/dLで貧血はありません (5) 甲状腺機能亢進症　誤り 　　TSHは基準範囲の下限で、FT₄は正常です。心房細動の原因として確かめる必要はありますが、この値では甲状腺中毒症とは言えません 【あわせて】 心房細動では、CHADS₂スコアなどで脳梗塞のリスクを評価し、抗凝固療法を考えます。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問69（厚生労働省 公表）出典元ページ

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