医師

73 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。かかりつけ医に高血圧症と2 型糖尿病で通院している。2 か月前に浮腫に…

D問題　第53問

73 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。かかりつけ医に高血圧症と2 型糖尿病で通院している。2 か月前に浮腫に対してサイアザイド系利尿薬を処方された。浮腫は改善したが、2 週間前から倦怠感が強くなり、食事量が減っていた。今朝から呼びかけへの反応が乏しくなったため、夫が救急車を要請した。意識レベルはJCSⅡ-10。身長152 cm、体重47 kg。心拍数72/分、整。血圧146/80 mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下腿に浮腫を認めない。尿所見：蛋白＋、潜血（－）。尿中Na 163 mEq/L、尿中K 32 mEq/L、尿中Cl 190 mEq/L。尿浸透圧722 mOsm/L（基準50～1,300）。血液所見：赤血球393 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 35 %、白血球6,300、血小板17 万。血液生化学所見：尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、血糖86 mg/dL、HbA1c 6.6 %（基準4.9～6.0）、Na 116 mEq/L、K 3.3 mEq/L、Cl 89 mEq/L。血清浸透圧240 mOsm/L（基準275～288）。まず行うべき治療はどれか。

正答 (4)
正答は (4)。高張（3％）食塩液の輸液です。 血清Na 116 mEq/L、血清浸透圧240 mOsm/Lの低張性の低ナトリウム血症で、意識障害（JCSⅡ-10）という重い症状があります。サイアザイド系利尿薬は、尿をうすめる働きを妨げ、尿中にNaを失わせるため、高齢の女性で特に低ナトリウム血症を起こしやすい薬です。尿中Naが高いのもこの薬の影響です。意識障害などの重い症状があるときは、脳浮腫を防ぐため、高張食塩液でNaを速やかに少し上げます。ただし上げすぎると浸透圧性脱髄症候群を起こすため、最初の24時間の上昇は10 mEq/L以内（危険の高い人ではさらに少なく）にとどめ、こまめに血清Naを測ります。原因のサイアザイド系利尿薬は中止します。
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【ほかの選択肢】 (1) 飲水制限　誤り 　　SIADHの基本の治療ですが、重い症状のある低ナトリウム血症を急いで補正する方法ではありません (2) ループ利尿薬の内服　誤り 　　体液が多すぎる状態ではなく（浮腫はない）、いまの治療にはなりません (3) 5％ブドウ糖液の輸液　誤り 　　ブドウ糖が代謝されると自由水を与えるのと同じになり、低ナトリウム血症が悪化します (5) バソプレシンV2受容体拮抗薬の内服　誤り 　　SIADHや心不全などに使う薬で、Naが急に上がりすぎるおそれがあり、緊急の補正には使いません

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問53（厚生労働省 公表）出典元ページ

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