医師

52 歳の男性。両足底の痛みを主訴に来院した。5 年前に2 型糖尿病と診断されたがそのままにしていた。3 か月前から自宅…

D問題　第73問

52 歳の男性。両足底の痛みを主訴に来院した。5 年前に2 型糖尿病と診断されたがそのままにしていた。3 か月前から自宅近くの診療所でスルホニル尿素薬を内服している。1 か月前から足底に針で刺すような痛みを入眠時に自覚し、睡眠が十分とれなくなっている。職業は会社員。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。化学物質の曝露歴はない。意識は清明。身長176 cm、体重56 kg。体温36.3 ℃。脈拍82/分、整。血圧128/78 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 96 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（－）、糖1＋、ケトン体（－）。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、空腹時血糖162 mg/dL、HbA1c 7.8 %（基準4.9～6.0）。この患者に認められる可能性の高い所見はどれか。2 つ選べ。

正答 (3)(4)
正答は (3)と(4)。両側下肢振動覚低下と両側アキレス腱反射消失です。 5年間放置された2型糖尿病で、両足底の針で刺すような痛みが入眠時に強く出ています。両側性で足先から始まる症状は、糖尿病性多発神経障害の典型です。糖尿病性多発神経障害は長い神経から障害されるので、足先から左右対称に、感覚障害が先行して現れます。早期から次の所見がみられます。 両側のアキレス腱反射の低下・消失 両側の内果での振動覚の低下 治療を始めて血糖が急に下がった後に、痛みの強い神経障害が目立ってくることもあります（治療後神経障害）。
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【ほかの選択肢】 (1) 両側握力低下　誤り 　　運動障害は進行してから、しかも下肢の遠位から現れます (2) 両側腓腹筋萎縮　誤り　進行例でみられます (5) 両側上腕二頭筋腱反射消失　誤り 　　上肢の反射は下肢よりずっと遅れて障害されます 【簡易診断基準のポイント】 糖尿病があり、ほかの原因がないことを前提に、両側の足先・足底の自覚症状、両側アキレス腱反射の低下・消失、両側内果の振動覚低下のうち2項目以上で、多発神経障害ありとします。

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問73（厚生労働省 公表）出典元ページ

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