医師

75 歳の男性。突然の左下肢の痛みとしびれを主訴に来院した。健康診断で心房細動を指摘されたが医療機関を受診していなかった…

D問題　第57問

75 歳の男性。突然の左下肢の痛みとしびれを主訴に来院した。健康診断で心房細動を指摘されたが医療機関を受診していなかった。意識は清明。脈拍104/分、不整。血圧152/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 95 %（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左鼠径部、左足背で動脈を触知しない。左下肢に冷感およびチアノーゼを認める。血液所見：赤血球442 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 41 %、白血球4,400、血小板26 万、D ダイマー8.7μg/mL（基準1.0 以下）。FDP 8.0μg/mL（基準10 以下）。血液生化学所見：AST 62 U/L、ALT 34 U/L、LD 254 U/L（基準124～222）、CK 480 U/L（基準59～248）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、BNP 134 pg/mL（基準18.4 以下）。12 誘導心電図で心房細動を認める。骨盤動脈のディジタルサブトラクション血管造影〈DSA〉像（別冊No. 21）を別に示す。この患者の治療で適切でないのはどれか。

医師 2025年（令和7年） 第57問の図
正答 (4)
正答は (4)。下大静脈フィルター留置術です。これが適切でない治療です。 【図の見どころ】 骨盤動脈のDSAで、右の総腸骨動脈から先はよく造影されていますが、左の総腸骨動脈は起始部のすぐ先で途切れ、その先が写りません。 治療していない心房細動の患者に、突然の左下肢の痛み・しびれ、冷感、チアノーゼ、脈の消失が起こっています。左心房でできた血栓が飛んで、左の総腸骨動脈を詰まらせた急性動脈閉塞（塞栓症）です。CKの上昇は筋の虚血を示し、急いで血流を戻す必要があります。下大静脈フィルターは、下肢の深部静脈血栓が肺へ飛ぶ（肺塞栓症）のを防ぐための器具で、静脈の病気に使います。動脈の塞栓症には役立ちません。
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【ほかの選択肢（いずれも適切）】 (3) ヘパリンの持続静注診断がついたらすぐに始め、血栓が伸びるのを防ぎます (1) 血栓回収術Fogartyカテーテルなどで血栓を取り除き、血流を戻します (2) 血栓溶解療法カテーテルで血栓に直接薬を流して溶かす方法があります (5) 直接経口抗凝固薬〈DOAC〉内服急性期を過ぎたら、心房細動による塞栓の再発を防ぐため、長く抗凝固療法を続けます 【あわせて】 血流が戻った後に、むくみで筋区画の圧が上がるコンパートメント 症候群や、壊れた筋から出たカリウム・ミオグロビンによる 高カリウム血症・急性腎障害（再灌流障害）に注意します。

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問57（厚生労働省 公表）出典元ページ

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