医師

64 歳の男性。胸痛と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。前夜に飲酒し早朝の清掃作業中に悪心と嘔吐があった。その後、胸痛…

A問題　第49問

64 歳の男性。胸痛と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。前夜に飲酒し早朝の清掃作業中に悪心と嘔吐があった。その後、胸痛と呼吸困難が突然出現したため同僚が救急車を要請した。胸痛は深呼吸で増強する。36 歳時に胃潰瘍。意識は清明。顔貌は苦悶様。身長170 cm、体重62 kg。体温36.0 ℃。心拍数98/分、整。血圧152/104 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 98 %（リザーバー付マスク10 L/分　酸素投与下）。皮膚は湿潤し冷汗あり。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥し吐物付着あり。心音に異常を認めない。左呼吸音が減弱している。腹部に異常を認めない。血液所見：赤血球460 万、Hb 17.6 g/dL、Ht 52 %、白血球19,000、血小板36 万。血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 19 U/L、ALT 13 U/L、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖98 mg/dL。CRP 1.1 mg/dL。心電図に異常を認めない。仰臥位の胸部エックス線写真（別冊No. 21Ａ）と胸部単純CT（別冊No. 21Ｂ）を別に示す。最も考えられる診断はどれか。

医師 2024年（令和6年） 第49問の写真
正答 (4)
正答は (4)。Boerhaave症候群です。 【見るところ】 仰臥位の胸部X線写真（別冊No. 21A）では、左肺野の透過性が下がり（左の胸水）、縦隔の左縁に沿う空気の線がみられます。胸部 単純CT（No. 21B）では、縦隔と左の胸腔に空気があり（縦隔気腫・左気胸）、左の背側に胸水と肺の虚脱がみられます。 飲酒の後に嘔吐をくり返し、そのあと突然の胸痛と呼吸困難が出ています。嘔吐で食道の内圧が急に上がり、食道の壁の全層が破れた特発性食道破裂（Boerhaave症候群）です。破れやすいのは下部食道の左側で、縦隔気腫と左の胸水・気胸を起こします。縦隔炎から敗血症に進むので、緊急に手術やドレナージを行います。
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【ほかの選択肢】 (1) 胃食道逆流症　　胸やけが主で、縦隔気腫は起こさない　違う (2) 大動脈瘤破裂　　ショックと血腫。空気は出ない　違う (3) 食道アカラシア　　つかえ感が長く続く病気　　違う (5) Mallory-Weiss症候群　　嘔吐で食道胃接合部の粘膜が裂け、吐血する。粘膜だけの裂傷で、縦隔気腫は起こさない違う

出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問49（厚生労働省 公表）出典元ページ

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