76 歳の男性。発熱と右季肋部痛とを主訴に来院した。昨日から右季肋部痛が出現し、今朝まで持続している。体温38.1 ℃。…
A問題 第69問
76 歳の男性。発熱と右季肋部痛とを主訴に来院した。昨日から右季肋部痛が出現し、今朝まで持続している。体温38.1 ℃。脈拍128/分、整。血圧124/86 mmHg。呼吸数18/分。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、右季肋部に圧痛を認める。血液所見：白血球17,600。血液生化学所見：総ビリルビン6.9 mg/dL、直接ビリルビン4.2 mg/dL、AST 371 U/L、ALT 297 U/L、ALP 231 U/L（基準38～113）、γ-GT 237 U/L（基準13～64）、アミラーゼ52 U/L（基準44～132）。CRP 16 mg/dL。腹部超音波検査で胆囊壁に異常を認めない。腹部単純CT（別冊No. 30）を別に示す。適切な対応はどれか。2 つ選べ。
- (1)抗菌薬投与
- (2)経口胆石溶解薬投与
- (3)膵頭十二指腸切除術
- (4)内視鏡的胆道ドレナージ
- (5)蛋白分解酵素阻害薬投与
正答 (1)(4)
正答は (1)と(4)。抗菌薬投与と内視鏡的胆道ドレナージです。
【見るところ】
腹部単純CT（別冊No. 30）では、膵頭部の高さで、胆管の下端
（遠位の総胆管）に高吸収の結石があります。
発熱、右季肋部痛、黄疸（Charcotの3徴）がそろい、直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症、胆道系酵素の上昇、白血球とCRPの上昇があります。総胆管結石による急性胆管炎です。胆囊壁は正常で、急性胆囊炎ではありません。
急性胆管炎の治療は、抗菌薬と、詰まった胆管の減圧（胆道ドレナージ）です。本例は75歳以上、白血球12,000超、総ビリルビン5 mg/dL以上を満たし、中等症に当たるので、早めに内視鏡的胆道ドレナージを行います。結石は状態が落ち着いてから内視鏡で取り除きます。
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【ほかの選択肢】
(2) 経口胆石溶解薬投与 胆管炎の急性期には効かない 誤り
(3) 膵頭十二指腸切除術 膵頭部や下部胆管の癌に行う手術 誤り
(5) 蛋白分解酵素阻害薬投与 急性膵炎で使われることがある薬。アミラーゼは正常 誤り
出典：2024年（令和6年） 医師国家試験 問69（厚生労働省 公表）出典元ページ
最終更新日
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