医師

75 歳の男性。腎機能低下のため来院した。20 年前に高血圧症と糖尿病、10 年前から糖尿病腎症と骨粗鬆症、2 年前から…

D問題　第39問

75 歳の男性。腎機能低下のため来院した。20 年前に高血圧症と糖尿病、10 年前から糖尿病腎症と骨粗鬆症、2 年前から腎性貧血を指摘され、自宅近くの診療所で複数の内服薬および皮下注射による治療を受けている。2 週間前から全身倦怠感が出現し、血液検査で、クレアチニンが1 か月前の2.0 mg/dL から3.0 mg/dL へ上昇したため、紹介受診した。身長165 cm、体重70 kg。脈拍72/分、整。血圧146/80 mmHg。両下肢に軽度の浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖1＋、潜血（－）。血液所見：赤血球320 万、Hb 10.0 g/dL、Ht 29 %、白血球6,300。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、尿素窒素48 mg/dL、クレアチニン3.2 mg/dL、血糖138 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.9～6.0）、Na 142 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Ca 12.1 mg/dL、P 4.0 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO₂ 36 Torr、PaO₂ 90 Torr、HCO₃⁻ 21 mEq/L。この患者の治療薬で中止すべきなのはどれか。

正答 (5)
正答は (5)。活性型ビタミンD製剤です。 血清Caが12.1 mg/dLと高く、アルブミンが3.4 g/dLと低めなので、補正Ca値はさらに高くなります。 補正Ca ＝ 実測Ca ＋（4 − アルブミン） 　　　 ＝ 12.1 ＋（4 − 3.4）＝ 12.7 mg/dL 骨粗鬆症に対して使われている活性型ビタミンD製剤により、腸からのCa吸収が増えた高カルシウム血症です。高カルシウム血症は尿を濃くする働きを妨げて脱水を起こし、腎の血管を縮めるので、腎機能が悪くなります（クレアチニン2.0→3.0 mg/dL）。倦怠感も高カルシウム血症の症状です。活性型ビタミンD製剤を中止し、輸液で脱水を補正します。腎機能の低い高齢者では特に起こりやすく、定期的に血清Caを測ることが大切です。
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【ほかの選択肢】 (1) ループ利尿薬　誤り 　　浮腫の治療に必要で、Caの尿への排泄も増やします (2) カルシウム拮抗薬　誤り 　　降圧薬で、血清Caには影響しません (3) 重炭酸ナトリウム　誤り 　　HCO₃⁻ 21 mEq/Lと軽い代謝性アシドーシスがあり、腎不全の治療として妥当です (4) エリスロポエチン製剤　誤り 　　腎性貧血の治療です。Hb 10.0 g/dLで、続ける必要があります

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問39（厚生労働省 公表）出典元ページ

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