医師

73 歳の女性。発熱を主訴に来院した。自宅近くの医療機関で甲状腺機能亢進症と診断され、1 か月前から抗甲状腺薬を服用して…

D問題　第44問

73 歳の女性。発熱を主訴に来院した。自宅近くの医療機関で甲状腺機能亢進症と診断され、1 か月前から抗甲状腺薬を服用していた。5 日前から37 ℃台の発熱と感冒様症状が出現し、2 日前から39 ℃台の発熱が継続するため受診した。意識は清明。体温39.2 ℃。脈拍84/分、整。血圧108/62 mmHg。呼吸数23/分。SpO₂ 94 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に軽度の発赤を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球370 万、Hb 11.1 g/dL、Ht 32 %、白血球1,200（分葉核好中球1 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球21 %、リンパ球78 %）、血小板26 万。血液生化学所見：AST 32 U/L、ALT 26 U/L、LD 147 U/L（基準124～222）、γ-GT 37 U/L（基準9 ～32）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、TSH 0.2μU/mL 以下（基準0.2～4.0）、FT₃4.2 pg/mL（基　準2.3～4.3）、FT₄1.9 ng/dL（基　準0.8～2.2）。CRP 27 mg/dL。まず行うべき処置はどれか。

正答 (2)
正答は (2)。抗菌薬の投与です。 抗甲状腺薬を始めて1か月で、高熱と咽頭の発赤があり、白血球1,200/μLのうち好中球はわずか1％（約12/μL）です。抗甲状腺薬による無顆粒球症に感染が重なった状態（発熱性好中球減少症）です。好中球がほとんどないと感染が急速に悪化し、敗血症で命を落とすおそれがあるため、血液培養を採ってから、直ちに広い範囲に効く抗菌薬（緑膿菌にも効くセフェピムなど）を点滴で始めます。あわせて抗甲状腺薬はすぐに中止し、甲状腺機能亢進症は無機ヨウ素や放射性ヨウ素治療、手術などで治療します。G-CSFを使うこともあります。
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【ほかの選択肢】 (1) 顆粒球輸血　誤り 　　一般的な治療ではありません (3) 抗真菌薬の投与　誤り (5) 抗ウイルス薬の投与　誤り 　　まず細菌感染への対応が先です。抗真菌薬は抗菌薬を続けても熱が下がらない場合に考えます (4) 抗甲状腺薬の継続　誤り 　　原因の薬なので直ちに中止します。同じ系統の別の抗甲状腺薬への変更も勧められません 【あわせて】 無顆粒球症は服用開始から3か月以内に多いので、抗甲状腺薬を始めるときには、発熱やのどの痛みが出たらすぐ受診して白血球を測るよう 説明しておきます。

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問44（厚生労働省 公表）出典元ページ

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