医師

64 歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。3 年前から労作時の呼吸困難が出現し自宅近くの診療所から吸入抗コリン薬を処方さ…

A問題　第72問

64 歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。3 年前から労作時の呼吸困難が出現し自宅近くの診療所から吸入抗コリン薬を処方されている。1 か月前から呼吸困難が増強したため紹介受診した。吸入薬は医師の指示どおり吸入できている。職業は60 歳まで公務員で以後は無職。喫煙は20 歳から61 歳まで20 本/日。身長168 cm、体重41 kg。体温36.2 ℃。脈拍68/分、整。血圧146/78 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 94 %（room air）。6 分間歩行試験でSpO₂の最低値は92 %（room air）であった。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫大を認めない。気管の短縮を認める。心音に異常を認めない。両側胸部で呼吸音の減弱を認める。下腿に浮腫を認めない。血液所見：赤血球524 万、Hb 15.6 g/dL、白血球7,800（桿状核好中球10 %、分葉核好中球50 %、好酸球1 %、単球9 %、リンパ球30 %）、血小板21 万。血液生化学所見に異常を認めない。CRP 0.1 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO₂ 42 Torr、PaO₂ 88 Torr、HCO₃⁻ 24 mEq/L。呼吸機能検査：%VC 85 %、FEV₁% 50 %。胸部エックス線写真で両側横隔膜の平底化および両肺の過膨張を認める。適切な対応はどれか。2 つ選べ。

正答 (3)(5)
正答は (3)と(5)。 長い喫煙歴、FEV1% 50%の閉塞性換気障害、気管の短縮、呼吸音の減弱、横隔膜の平低化と肺の過膨張から、COPDです。吸入抗コリン薬（LAMA）を正しく使っていても息切れが強くなっています。安定期のCOPDで症状が残るときは、長時間作用性β2刺激薬（LABA）を加えて2剤の気管支拡張薬にします(5)。あわせて、運動療法を中心とした呼吸リハビリテーションで息切れと運動の能力を改善します(3)。やせが目立つので（BMI約14.5）、栄養の指導も大切です。 【ほかの選択肢】
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(1) 抗菌薬の投与　　発熱・膿性痰や炎症反応の上昇がなく、感染による増悪ではない　　　　　　　　　　　　　　　　違う (2) 免疫抑制薬の投与　　COPDの治療薬ではない　　　違う (4) ネーザルハイフロー療法　　PaO2 88 Torr、6分間歩行でもSpO2 92%以上で、酸素療法の必要はない　　　　　違う 【吸入ステロイドを加えるとき】 喘息の合併がある人や、増悪を繰り返して血中好酸球が多い人では、吸入ステロイドを加えることがあります。

出典：2025年（令和7年） 医師国家試験 問72（厚生労働省 公表）出典元ページ

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